重视妊娠期肝病的早期诊断

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郑义山

南京中医药大学附属南京医院

怀孕期间的肝脏疾病一直是产妇死亡率的独立影响因素,也是产科中研究最少且容易被忽视的话题之一。跨学科疾病组合对妇科医生和肝病学家来说是一个挑战。在怀孕期间,3%至9%的孕妇受到某种形式的肝脏疾病的影响,其中一些对母亲和孩子都是致命的。怀孕有三种主要类型的肝脏疾病:一种是与妊娠直接相关的肝脏疾病,可能发生在怀孕的特定时期;另一种类型是与妊娠无关的肝病,可随时发生,例如病毒性或药物性肝炎;此外,怀孕可能发生在患有肝病的女性身上。由于母亲自身疾病的病理生理特异性,肝脏自身强大的代偿能力和早期隐匿性疾病,早期产科医生很容易忽视妊娠相关性肝病,一旦出现主要临床症状,肝脏已经遭受了严重的伤害。即使失败,临床产科医生或肝病专家也必须熟悉这种疾病,以便在这些情况下能够快速适当地做出反应。

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1怀孕期间的肝脏疾病对母婴生命构成严重威胁

产妇的母婴安全一直是社会各界关注的一个医学问题,但影响母婴安全的因素很多。以年龄为例,随着“两个孩子”政策的调整,老年人(分娩年龄≥35岁)迅速增加。妊娠并发症和并发症的发生率显着增加。自“两孩”政策调整以来,孕妇死亡的风险有所增加。肝脏作为人体新陈代谢,合成和分解的重要功能的重要器官,对正常妊娠期间的母婴安全性有较大影响。国内研究显示,35,755名孕妇(1113名HBV携带者和35 642名非HBV受试者)中,3519名患者肝功能异常,怀孕期间肝功能异常的发生率达9.57%。在明尼苏达州奥姆斯特德县进行的一项研究发现,35 101名孕妇中单一并发肝病的发病率为0.77%,其中134例患有先兆子痫伴肝功能不全,72例患有溶血和肝脏。 HELLP综合征以酶和血小板减少症为特征,妊娠期肝内胆汁淤积26例,妊娠期剧烈妊娠14例,肝酶异常,妊娠期急性脂肪肝1例。对胎儿的影响也很大,胎儿死亡率仍然很高(0.7%~3.0%),其中70%的HELLP综合征女性早产,4%有胎盘早剥,3%有急性肾损伤,3%婴儿死亡在患有先兆子痫的女性中,56%有早产,4%有胎盘早剥,3%有急性肾损伤,0.7%死亡。

妊娠期肝病不仅影响母婴妊娠的安全性,还对产后母肝病的发生有后续影响。上述研究随访中位随访时间为7年,先前肝病患者中有14%患有复发性肝病;初次妊娠射精孕妇复发性肝病的比例为36%。在随访期间,35%的妊娠期肝内胆汁淤积症女性再次发现肝脏疾病。患有先兆子痫的女性也容易发生随后的肝胆疾病。综合国际国内情况,孕产妇肝病严重影响母婴健康,造成长期影响。

2妊娠期适应性生理变化与肝脏疾病密切相关

在怀孕期间,它更适合胎儿生长,并提供足够的血液,营养和氧气。正常的生理条件将经历适应性变化。这些适应性生理变化会增加肝脏负担并导致肝脏损害。它会降低肝脏的缓冲能力和调节能力,以应对生理变化,增加肝脏的脆弱性。一旦产生肝损伤因子,就容易发生爆炸性肝损伤的风险。怀孕期间发生的代谢和内分泌调整,特别是在身体分娩和母乳喂养准备的后期阶段,更为明显,尽管这种变化是正常的生理反应,无论早孕或晚孕的合成代谢如何。分解代谢可以干扰胰岛素的调节,导致葡萄糖代谢异常,增加肝脏葡萄糖代谢调节的负担,并减少脂肪代谢的调节。无论是起始因素引起的原发性肝损伤还是继发性代谢和内分泌异常的结果,都很容易超过肝脏自身的调节和自我修复能力,导致肝塌陷型损伤和不可逆转的失败。

血管内皮的激活或不稳定是许多疾病的基础。妊娠期间内皮激活不同于涉及内皮损伤的其他病理状况,但凝血内皮标志物和基质金属蛋白酶的更高水平的变化也表明,在妊娠期间,细胞外基质组成和基质金属蛋白酶活性的变化也可导致炎症反应的过敏状态。妊娠期间的部分血管重塑表明内皮系统的致病介质效应。肝脏具有强烈的窦状内皮系统,为维持正常的血液供应,合成和分解代谢提供了良好的界面。它还调节肝脏内微环境的稳定性,内皮的外源性变化以及肝内皮以外的补偿。在极限情况下,肝脏微环境将具有持续变化的累积损害。肝脏微环境的持续变化也是肝损伤的负面基础和妊娠期间主要疾病的出现。

妊娠期各种致病因素引起的肝损伤的病理生理机制是多种多样的,各种损伤因素是因果关系和相互影响的,并且它们之间继续相互作用。在一定程度上,它会导致恶性循环中的当前损害,例如弥散性血管内凝血。 (DIC),妊娠期急性脂肪肝,重症肝炎,急性围产期出血,脓毒性流产和宫内感染,羊水栓塞等是DIC的常见原因,一旦发生DIC,就会引起弥漫性微血栓形成,也影响血液供应到肝脏,激活内皮系统,加重肝脏损伤,血液凝固异常和出血性变化。

其他研究也表明,怀孕期间肝脏损害的发生与孕龄,孕妇年龄,家庭,遗传,用药史等有一定的相关性。国内研究表明,克拉玛依地区的ICP发病率为800 。对于高发区ICP,少数民族孕妇的ICP发病率明显高于汉族,表明种族差异对ICP发病机制的影响。

妊娠期的生理变化多种多样,患者的免疫状况,合并肝炎病毒感染和非肝炎病毒感染等都可能导致妊娠期肝脏疾病。因此,及时诊断和了解病理生理变化及各种并发症的潜在疾病机制,对于有利的预后结果至关重要。

3妊娠合并肝损伤诊断延迟的高危因素

在怀孕的预期生理变化背景下快速建立诊断具有很大的挑战性患者对妊娠知识匮乏,对疾病认知能力弱,孕前体检缺乏;医疗认知也存在较大的不均一性,妊娠期肝病跨孕产肝脏科,临床医生大多数缺乏进入怀孕状态女性健康的知识与肝病专科知识,容易把异常的变化误认为是正常的妊娠生理学,诸多情况都可能导致妊娠期合并肝损伤的诊断延迟,尤其是一些早期肝损伤的非显性表现,更容易被患者或临床医师忽视,导致诊断延迟,进一步导致救治难度和病死率的增加。

怀孕期间尽管心输出量增加,肝脏大小也增加,但肝脏的血液供应保持不变,血流与肝脏体积变化不成比例,容易导致淤血或者缺血性改变,持续的淤血或供血不足对肝脏是不利的这一时期肝脏疾病的临床特征在高雌激素状态下也会出现,比如毛细血管扩张和手掌红斑,这在妊娠期间是常见的体征,往往容易掩盖肝脏疾病本身的体征改变,引起。误判

XX尽管在怀孕期间血清ALT,AST,GGT和胆红素的测试值保持不变,但是有显着变化。无形的变化是怀孕期间血液稀释的结果。因子VII,VIII,X和纤维蛋白原的肝脏合成增加,但生理性血液稀释后PT和活化部分促凝血酶原激酶时间的范围保持不变,肝功能衰竭合成功能障碍,PT值的延长是诊断的标准之一肝功能衰竭,而妊娠期凝血因子的合成增加,而假延迟增加肝脏合成障碍的缓冲在一定程度上也掩盖了病情。 ALP升高可能是肝脏疾病的指征,但怀孕期间源自胎盘的ALP可高达300%。很难确定分析是来自胎盘还是肝脏。在血液稀释的情况下血清白蛋白浓度的变化仍然容易产生误导。

因此,肝外的一些异常信号往往是肝病向严重疾病的早期征兆,尤其是妊娠期间的生理适应性变化可以很容易地掩盖疾病,如肾脏代谢,水和酸碱平衡的变化。快速的内部环境障碍,不明原因的神经精神异常等是爆炸性肝损伤的早期症状之一。当肝功能迅速坏死时,肝功能丧失,肝脏检查指标响应太晚,肝外器官功能障碍异常。肝脏疾病正常的患者的变化很容易导致误诊和误治。生理状况发生重大变化的孕妇更容易导致误诊和误治。临床医生需要在怀孕期间保持胃肠道症状,神经精神障碍以及液体和电解质紊乱。警报。

4改善妊娠期肝损害的早期识别,建立适当的早期诊断标准,以改善预后

近年来,新的生物标志物的发现,大数据技术的应用,新的诊断评分和治疗方法以及床边护理点测试已经出现。这些技术的综合应用可能是妊娠期肝病的早期识别,诊断和诊断。鉴别诊断为临床医生在怀孕期间诊断和控制肝脏疾病提供了新的思路和方法。特别是,跨学科团队合作和及时治疗对于怀孕期间肝病的成功管理至关重要。

妊娠期肝病与孕前肝病的不同之处在于妊娠期肝病与妊娠有时间关系。早期肝功能障碍主要与过度妊娠妊娠有关,提示早期妊娠反应患者需要动态监测肝功能的变化。怀孕28周后出现肝功能障碍,如急性妊娠期脂肪肝,妊娠期高血压,妊娠期肝内胆汁淤积,先兆子痫和HELLP综合征影响肝病,事实上,这些疾病在第二次和第三次怀孕期间为三个月期间,胆囊运动减少,并且疾病的发作已经开始出现。它表现为胆固醇分泌增加和胆汁增厚。

妊娠期肝病的独特时间相关性,相对稳定的特征易于聚类分析,随着研究的深入,节点事件的大数据分析,妊娠期肝病,尤其是肝脏的潜在机制的更新怀孕特有的疾病。独特的临床特征将有机会对妊娠相关的诊断和管理的诊断和管理建立新的思路,并为分娩的时机,方法的选择和围手术期的治疗奠定良好的管理基础。

孕前肝病是妊娠期肝病的重要组成部分。最常见的是慢性乙型肝炎。尽管在母婴干预后,年轻孕妇的肝病比例正在下降,但在以前的HBV携带者中发生肝硬化的育龄妇女的妊娠率正在上升,特别是在老年妇女中;非传染性肝病,免疫性肝病和代谢性肝病的比例也在增加,使得判断妊娠期肝病的严重程度越来越重要。一些目前的预测工具,如妊娠早期的Child-Pugh分级和两个肝纤维化评估指标(APRI评分和FIB-4指数)预测Child-Pugh B级或FIB-4≥4患者的妊娠结局。怀孕期间肝功能失代偿或胎儿结局不良的风险增加。然而,这项研究的数据有限,需要进一步的数据来支持更广泛的预测适用性,以及改进和实施多学科以团队为中心的妊娠治疗模式。在健康管理期间患有肝炎肝硬化的妇女。

目前,对于妊娠特异性肝病,以及与妊娠相关的评分系统或早期诊断相关的标记,以及缺乏适当的早期标准与肝损伤之间关系的系统性,没有统一的和共识相关的诊断标准。研究。事实上,从一般肝脏损害到肝功能衰竭是一个动态过程,寻找导致疾病恶化和早期干预的高危因素,有机会和时间选择适当的干预机会,并尽快开始治疗肝脏结构尚未被破坏。为改善妊娠期肝病的预后,但早期鉴别和诊断相关缺乏系统研究和临床数据支持。

5摘要

总之,妊娠期适应性生理变化引起的内部环境的快速变化和孕前肝病的基础与妊娠期肝病有着重要的相关性。这些特殊的快速变化增加了肝脏的脆弱性并削弱了缓冲能力,这可能导致肝脏疾病的快速进展。此外,适应性生理变化,妊娠相关体征的变化,容易隐藏肝脏疾病的信号或临床表现。怀孕期间对肝脏疾病的跨学科知识的高要求也使得难以诊断妊娠期肝病的早期阶段,为临床医生的诊断提出了新的挑战。及时发现妊娠早期肝病的诊断信号是及时诊断和早期治疗的基础,也是提高妊娠期肝病治愈率,降低死亡率的关键。由于系统数据基础薄弱,目前缺乏良好的诊断标准,加强临床医生的早期诊断意识,进行高度认同的系统研究,改进信息应用,开展大数据研究,制定系统性和实用性评分。妊娠期肝病早期诊断的系统或诊断标准将为早期发现肝病及及时治疗提供必要的帮助,为妊娠期肝病的准确诊断奠定理论和实践依据。

引用:郑义山。关注妊娠期肝病的早期诊断[J]。 Journal of Clinical Hepatology,2019,35(7): 1435-1438。

编辑本文:林伟

公共编号编辑:邢翔宇